« Refondation » du système de santé

Refonder ou rétablir, il y a une nette différence. Par rétablissement, on signifie le retour à l’équilibre (ou à la santé) ; retour à l’état antérieur. Pour refonder, il faut établir de nouvelles bases, ou encore accueillir de nouveaux partenaires à l’entente entourant ou supportant, fondant l’établissement, l’institution.

 

Comme le soulignait M. Gerbet, de Radio-Canada, « Publiquement, ce plan est présenté comme une refondation du système de santé, mais en interne, c’est l’appellation plan de rétablissement qui est utilisée. » Ce rétablissement repose sur quatre fondations : les ressources humaines, l’accès aux données, les systèmes informatiques et les infrastructures.

 

Et, en anglais, le ministre de la Santé précise ce qu’il entend par « infrastructure » : plus de lits dans des hôpitaux rénovés.

 

Pour les ressources humaines, on veut avoir plus d’emplois à temps plein dans le réseau — « 40 % des emplois sont à temps partiel ».

 

Ainsi, ce qu’on avait appelé pompeusement une « refondation » revient à une consolidation de l’hospitalo-centrisme… Que peut bien signifier dans ce contexte la décentralisation souhaitée ?

 

La pression vers une privatisation des soins et services se fait sentir : les exemples européens abondent, « les meilleures pratiques au sein des systèmes de santé de la Suède et du Royaume-Uni », sous la plume d’une chercheuse soutenue par l’Institut économique de Montréal. Une comparaison qui se termine par un nouvel appel à faire plus de place au privé. Parmi les 6 ingrédients de la « recette gagnante pour une refonte réussie du système de santé » : laisser le « secteur indépendant » administrer les hôpitaux publics ; accueillir plus facilement les médecins formés ailleurs ET faciliter aux médecins québécois la pratique de leur art ailleurs au Canada.

 

Ce projet de rétablissement-refondation sera une pièce importante du prochain programme électoral de la CAQ. Si on laisse les financiers, les administrateurs d’hôpitaux et de systèmes s’exprimer seuls… il ne faudra pas se plaindre que la CAQ suit leurs recommandations.

 

Il y a un urgent besoin d’une autre analyse, d’une alternative à cette refondation qui risque fort de ressembler aux « solutions » CAQistes à nos problèmes de transport (REM, 3e lien, autoroutes élargies).

 

Certains croiront le gouvernement Legault qui « assure toutefois avoir l’intention de changer radicalement d’approche, avec une vision plus humaine et efficace, en décentralisant les décisions » (Thomas Gerbet, Radio-Canada). Mais avec le niveau de centralisation auquel était rendu notre réseau de santé (34 PDG réunis autour du ministre), on peut sans doute décentraliser de quelques crans sans pour autant changer l’approche.

 

Une vision « plus humaine et efficace », nous promet-on ! C’est vrai que se faire soigner par une personne plutôt qu’un robot qui garde un œil sur sa tablette et l’autre sur sa montre… ça doit avoir des conséquences mesurables en termes d’efficacité thérapeutique. Malheureusement trop souvent dans le passé l’efficacité dont on parlait, et qu’on mesurait, c’était le nombre de minutes passées à faire la procédure XYZ pour soigner l’épisode de maladie 1278c… (Voir plusieurs présentations faites à l’ACFAS 2021 sur Reddition de compte en intervention de proximité : comment dépasser la mesure et [re] trouver le sens ?, présentations déposées dans le groupe de discussion Santé de la plate-forme Passerelles.)

 

Je n’ai pas de solution, d’alternative à proposer ici, maintenant. Certains acteurs du réseau de première ligne des dernières décennies auraient sans doute beaucoup à nous dire et nous apprendre, comme le billet d’Alain Coutu en témoignait récemment sur Nous. blogue.

 

Un groupe de travail, dans Passerelles ? Sous-groupe de l’actuelle communauté « Santé » pour discuter de cette autre conception de la refonte nécessaire ?

 

Pour contribuer à lancer la discussion, j’ai assemblé sur une page Réflexion sur la refonte, les liens vers des documents d’archives (1988-89 ; 1995…) que je compte relire. Aussi des liens vers des documents plus récents (et décapants !) tel « Le capitalisme c’est mauvais pour la santé ». Bon, ce dernier n’est pas un document d’archives (ni gratuit), mais il s’inscrit dans la foulée, dans le sillon des travaux de l’IRIS, l’Institut de recherche et d’informations socioéconomiques — « Votre institut de recherche progressiste ».

 

En terminant, je suis bien conscient qu’un retour sur les origines des CLSC (ou les transformations du système de première ligne depuis 50 ans) ne peut inclure, comprendre tout ce qui s’est développé depuis. S’il est question de refonder un système apte à prendre soin de sa communauté, l’approche préventive et d’empowerment communautaire portée par le projet CLSC original a été reprise, transformée, développée par les CLD, CDC, et autres ADR (et Tables de quartier) et un mouvement communautaire qui s’est structuré, spécialisé, subdivisé. Mais qui a su se faire reconnaître, en expertise, en savoir-faire, en gestion de ressources. Autrement dit, le nombre de partenaires dans la communauté intéressés par une stratégie de développement/services/santé dans la communauté s’est multiplié depuis la création des CLSC. Et la position des médecins dans le réseau s’est érigée en un réseau parallèle (grâce à de lourdes subventions publiques) très peu lié aux communautés.

 

 

Gilles Beauchamp,

Aussi blogueur sur Gilles en vrac…

Depuis 20 ans

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9 réponses

  1. Merci Clément de ce commentaire. Je partage plusieurs de tes doutes, particulièrement concernant la compétence (et l’intérêt) des médecins à orchestrer un travail d’équipe multidisciplinaire dans le respect des expertises des professions non-médicales ! Et le syndicat des médecins omnipraticiens qui dit « Oui, peut-être » à la capitation, mais en conservant une bonne portion de travail à l’acte : on se vautrera dans les deux mangeoires ! Payés pour la population, tout en continuant de faire rouler la castonguette !

    Une entrevue éclairante avec un MD faisant du suivi à domicile à l’émission L’heure du monde (8 minutes à partir de 18h50) https://t.co/Y1gORXysT5
    Un élément déterminant du portrait : l’aveu de la MD que de faire des visites à domicile c’est moins payant que du bureau. Elle suggère, en comparant avec les autres provinces canadiennes, que l’obligation de « faire de l’hôpital » soit réduite au profit d’une obligation de « faire du domicile » (avec une équipe multi). Avec un équivalent de 3 médecins son équipe peut suivre 1000 patients qui sont tout de même en fin de vie !

    Merci de continuer de suivre le dossier !

  2. Le CLSC est mort, vive le GMF et le privé!!
    Le fameux plan de refondation Dubé-Legault (Plan pour mettre en œuvre les changements nécessaires en santé) diffusé ce 29 mars indique sur quelle base va continuer de reposer la 1’ ligne de soins médicaux, soit le GMF. Du CLSC, dont on laisse encore traîner ici et là l’acronyme dans les organigrammes, on le retrouve cité dans l’encart inséré dans le descriptif de la «Première ligne du futur» (p. 55), associé aux organismes communautaires, où se retrouve «Une gamme de services très variés à caractère préventif et curatif tout en agissant dans plusieurs domaines tels que l’habitation ou la réinsertion sociale. ».

    En réponse à une question durant la conférence de presse, le ministre Dubé a invoqué la présence des CLSC comme lieux dispensateurs de soins infirmiers à domicile, et le ministre Carmant les a associés aux services psycho-sociaux… Quant à la prévention comme pilier de la 1’ligne, mystère et boule de gomme pour les ministres, mais il en est quand même fait mention dans leur beau document, soit pour la promotion des saines habitudes de vie et le dépistage précoce des maladies, comme le cancer du sein… Une approche la prévention-promotion qu’on croyait dépassée depuis les Programmes nationaux de santé publique des années 2000.

    On sait déjà depuis les premières fusions de Couillard en 2005 que ce pilier de base ou porte d’entrée – fondation?- du réseau socio-sanitaire issu de la réforme CN, dont la mission avait été maintenue avec la Réforme Côté de 1991, ne figurait plus dans le décor, si ce n’est comme programme de soins infirmiers et psycho-sociaux dispensés en quelque part dans la structure médico-hospitalo-centriste des CSSS devenus CISSS en 2015. Mais de le voir ainsi relayé comme simple lieu de dispensation «d’une gamme de services très variés… » fait quand même mal au cœur…. Et encore plus, de constater que la nouvelle fondation du système de soins va davantage reposer sur la créature de la Commission Clair, le GMF, dont on attend maintenant l’offre globale et intégrée de services – interdisciplinaires dit-on, des «professionnels de la santé»…!!
    Le Ministre Dubé a rappelé à quelques reprises que le GMF faisait partie du réseau privé offrant une partie importante des services de proximité, semblant alors le présenter comme une preuve du recours heureux au privé. Il n’a pas dit que les GMF peuvent compter depuis leurs débuts – outre leurs rémunérations à l’acte- sur du financement public substantiel pour accroître et moderniser leurs installations, et sur le transfert de ressources infirmières et psycho-sociales rémunérées par les fonds publics.

    Ayant boycotté la pratique médicale en CLSC dès ses débuts, les corporations médicales se voient récompensés comme porteuses d’une logique interdisciplinaire hautement souhaitée, à déployer selon le modèle réduit à sa dimension de soins cliniques médicaux, sous leur autorité et à leur bénéfice, selon les règles et plans d’affaires de l’entreprise privée à but lucratif que la majorité d’entre eux sont devenus. Et pourtant, depuis 20 ans qu’Ils existent, rien n’a changé dans l’accès aux services médicaux de 1’ ligne!

    On connaîtra plus tard les conditions financières – dont le passage de la rémunération à la capitation- et les règles de reddition de compte de cette mission de service public assumée par les GMF privés, les négociations étant en cours avec le syndicat des médecins omnipraticiens. Tout comme on connaîtra plus tard le plan de déploiement des services à domicile, que la Commissaire à la Santé a mandat de produire, de même que le plan de mise en œuvre de la décentralisation que la sous-ministre doit produire dans les prochains mois. Et aussi les règles nouvelles de financement, qui vont passer de la «budgétisation historique» au financement à l’activité et au suivi du patient. Pourquoi alors annoncer maintenant un Plan de refondation dont des pièces centrales ne sont pas encore attachées?

    Certains ont dit du Plan qu’il était un pas dans la bonne direction, comme feuille de route reprenant toutes les bonnes idées mises de l’avant depuis les Rapports Rochon, Clair et autres, non mises en oeuvre par manque de volonté politique, ce dont le ministre Dubé est bien pourvu. Les plus malins n’y voient que slogans électoraux, et pour d’autres, c’est une belle liste de bonnes intentions, mais sans vision d’ensemble, et surtout sans appui sur une analyse des causes de ce qui a pu empêcher la réalisation de ces belles idées.

    Si le passé est garant de l’avenir, confier la gestion courante des services publics de de santé de 1’ ligne à des syndicats de médecins n’est pas rassurant quant à l’atteinte d’objectifs de santé publique, si mesurables soient-ils. Et surtout comment s’assurer que la facture n’en soit pas encore alourdie, comme conséquence d’un investissement sans cesse croissant dans un trou sans fond?

  3. Pour alimenter le débat sur les »«fondations nouvelles» du système de santé, je joins le lien vers la chronique de Réjean Hébert dans La Tribune de ce matin: https://www.latribune.ca/2022/03/07/pour-une-vraie-refondation-du-systeme-de-soins-02459213a7f9307ca1a1709a2ee51f5c?utm_campaign=latribune&utm_medium=article_share&utm_source=email.
    Réjean Hébert apporte certes une vision un peu étroite et traditionnelle de la prévention-promotion, mais ses propositions vont tout à fait dans le sens d’un retour à l’esprit du modèle original des CLSC. Avec les propositions amenées par Denis Bourque dans son article du 30 décembre (Décentraliser le système de santé), on a les éléments de ce qui pourrait devenir un manifeste de la «refondation» à proposer en vue de la campagne électorale, comme outil pour interpeler les partis politiques…

  4. Moi je suis partante. J’irais même tenter de construire des espaces d’expérimentation à partir des 5 déterminants résumés par Alain Poirier en 2005, au rapport de santé publique pour faire advenir une population plus saine et plus heureuse. Au temps jadis où la prévention plus globale était la priorité de la santé publique soutenue par des chercheurs en socio et sociocommunautaire ayant identifié les conditions de réussite de la prévention sociale. Des centaines d’interventions et d’instances communautaires en action communautaire autonome ou mandataires de programmes de santé publique assuraient du lien, du renforcement des efforts de réinsertion, de la présence la nuit dans la rue, un médecin à la clinique jeunesse sans rendez-vous le soir, des téléphones entre les aidants du CLSC, les médecins et les autres faisant partie d’une équipe où toutes les compétences et les compassions comptent.
    Il est temps de reconnaître le pouvoir sanitaire, préventif et synergique des terres agricoles de nos territoires alliées d’initiatives d’écocommunautés rurales et urbaines. L’exode vers les régions se déroule au bon moment pour initier un débat public à la veille d’une élection en terre du Québec. Un débat sur les principes et mesures d’évaluation de l’excellence de nos systèmes étatiques. En santé publique, il faut retrouver chez nos médecins comme chez tous les intervenants, une motivation d’impact sérieux sur les déterminants des milieux de vie et les principes du vivant.
    L’hospitalocentrisme a démontré ses échecs et la perte de lucidité systémique où la main mise des grandes industries a depuis longtemps contribué à déshumaniser l’administration étatique des institutions à qui on confie la santé de notre monde.
    Explorer, dans le débat, la légitimité de financement public dans les cités intentionnelles de résilience et de synergie entre les générations en modes de vie lowtech, libéré du marketing de masse.

  5. Denis Bourque nous rappelait, sur la liste en organisation communautaire publique :

    Ajoutons l’excellent rapport du Dr Alain Poirier de 2005, alors Directeur national de la santé publique du Québec, selon qui sur les 30 ans d’espérance de vie gagnés depuis 100 ans au Québec, 8 sont attribuables aux services de santé et 22 à l’amélioration de l’environnement, des habitudes et des conditions de vie. Ce qui l’amène à affirmer que les principaux gains en santé des populations ne viendront pas du système de soins, mais de l’action sur les autres déterminants de la santé dont les conditions et les milieux de vie. Il identifie donc les actions efficaces suivantes:
    • Réduire la pauvreté et les inégalités
    • Préserver l’environnement physique
    • Adopter de saines habitudes de vie
    • Soutenir le développement des enfants
    • Appuyer le développement de communautés solidaires

    Voici la source : MSSS (2005). Rapport national sur l’état de santé de la population du Québec Produire la santé, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 120 pages

    Également, un article publié en décembre dernier sur la décentralisation : https://www.ledevoir.com/opinion/idees/657585/decentraliser-le-systeme-de-sante

    Merci Denis, je n’avais pas vu passer ton article au Devoir du 30 décembre dernier. Très bon article! Et rapport de santé publique mémorable, certainement.

  6. Merci Gilles Beauchamp d’alimenter le débat. Au delà des mots et des maux, il convient de trouver les remèdes. Refonder ou refondre? Sur le plan sémantique, c’est volontairement différent et désolant.

  7. Serait-il possible d’établir un certain rapport de force pour ouvrir un débat public sur l’enjeu d’une nouvelle structure du réseau de la santé et des services sociaux au Québec? Je suis d’accord que le gouvernement de la CAQ nous a habitués depuis longtemps au modèle problème-solution sans perspective d’ensemble. Avec l’horizon des élections de l’automne, comment faire en sorte que les enjeux ne soient pas réduits à l’accès aux médecins, au nombre de lits d’hôpital et aux heures de travail des infirmières? Je sais qu’il ne sera pas possible de rétablir les CLSC, même si la formule était gagnante. Les médecins l’ont démolie et rien n’indique qu’ils ne persisteront pas à refuser de pratiquer une médecine publique (voyez la campagne publicitaire de la FMOQ!). Est-ce que nous ne pourrions pas au moins tenter d’ouvrir un espace de débat public pour faire valoir les conditions essentielles d’un réseau de santé et services sociaux (pas seulement santé) qui met à profit ce que nous avons appris sur l’importance de la proximité et ce que nous avons développé (comme tu le dis bien dans ton billet) comme expertise de participation citoyenne au développement des communautés? Qui serait partant?

  8. J’adore ton commentaire et comment influencer cette Refondation qui semble mal partie pour nous amener vers un avenir meilleur!!!

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