Les CISSS/CIUSSS prennent forme et les craintes s’avèrent

Le projet de loi 10 est entré en vigueur le 1er avril 2015 et met en place des mégastructures comme en Mauricie-Centre-du-Québec avec 15 000 employés et un budget de 1,3 milliard$, soit 10 fois celui du Ministère des Relations internationales et de la Francophonie ou celui du Tourisme. Officiellement, cette loi « vise à améliorer l’efficience du réseau, tout en simplifiant le parcours de soins pour les patients et en facilitant le travail du personnel soignant1 ». On ne peut qu’applaudir. Cependant, le ministère ajoute que le caractère transitoire de cette loi nécessitera une révision en profondeur d’autres lois et règlements concernés par la réorganisation du réseau au point où « Il est prévu que ces travaux juridiques d’envergure soient complétés au cours de l’année 2016-20172». Comme on dit en France : On n’est pas sorti de l’auberge, ou au Québec, On n’est pas sorti du bois…

En attendant, le réseau public de santé et de services sociaux est passé de 182 à 34 établissements, dont 12 non fusionnés soit les centres hospitaliers universitaires (à l’exception du CHU de Sherbrooke) ainsi que les établissements du Nord. Tous les autres (170) ont été fusionnés par la création de 13 centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et de 9 centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) pour un total de 22 établissements, soit 1 par région administrative sauf à Montréal avec 5 et en Montérégie avec 3. Ces CISSS/CIUSS doivent veiller à l’organisation des services et à leur complémentarité sur leur territoire dans le cadre de leurs multiples missions, (CH, CLSC, CHSLD, CPEJ, CR), et ce, en fonction des besoins de leur population et de ses réalités territoriales. Le MSSS prévoit qu’ils doivent intégrer les réseaux locaux de services (RLS) établis par les CSSS au profit du nouveau réseau territorial de services (RTS) propre à chaque CISSS/CIUSSS. Comment ? En établissant « des ententes et des modalités en précisant les responsabilités réciproques et complémentaires avec les partenaires de son RTS comme les médecins, les organismes communautaires, les entreprises d’économie sociale, les pharmacies et les autres ressources privées, ainsi qu’avec d’autres établissements du réseau ». Or les CSSS y travaillaient depuis 10 ans au plan local et maintenant c’est à refaire au plan régional, là où les rapports de proximité avec les partenaires locaux relèvent plus de la pensée magique que de la réalité.

Cette réforme se révèle au grand jour quant à sa finalité de centralisation et de contrôle alors que tous les PDG et leur adjoint sont nommés exclusivement par le ministre Barrette. Ces nouveaux établissements ont tous adopté récemment leur plan d’organisation à partir de 9 versions possibles soumises par le MSSS et cela alors qu’aucun conseil d’administration (CA) n’est en place dans les CISSS/CIUSSS. Le message est clair : le nouveau réseau de la santé n’a pas besoin des citoyens, usagers ou travailleurs de la santé pour se réorganiser. Les CA seront nommés plus tard à l’automne quant les structures administratives et cliniques seront complétées et en place depuis plusieurs mois. L’abolition par la réforme des CA des établissements existants préalablement, ainsi que ceux des CLD, CRÉ, etc., aurait ainsi mis fin à l’engagement citoyens d’environ 6000 personnes3.

L’analyse des plans d’organisation des CISSS/CIUSSS, disponibles sur le site du MSSS, montre qu’ils sont tous structurés selon les programmes-clientèles (personnes âgées, santé mentale et dépendance, santé physique, etc.) et aucun en fonction des territoires locaux qui composent le grand territoire administratif régional du CISSS ou du CIUSSS. Le référent territorial local est absent des plans d’organisation en question. Ceci fait craindre que les RTS seront structurés de manière verticale par programme-clientèle pour toute la région administrative, sans intégration au plan local qui correspond généralement aux territoires des anciens CSSS eux-mêmes assez proches des territoires des MRC, des municipalités centres ou des arrondissements de grandes villes.

Heureusement, dans quelques plans d’organisation on retrouve une fonction de type «Direction du partenariat» qui devrait se préoccuper des relations avec les partenaires locaux et de la responsabilité populationnelle (RP) des CISSS/CIUSSS confirmée par la nouvelle loi. La RP consiste à assumer l’obligation de maintenir et d’améliorer la santé et le bien-être de la population d’un territoire donné en rendant accessible, en complémentarité avec leurs partenaires, un ensemble de services répondant de manière optimale aux besoins exprimés et non exprimés de la population et en agissant en amont sur les déterminants de la santé. Les CISSS/CIUSSS sont donc responsables non seulement de leurs usagers ou patients, mais de l’ensemble de la population qu’ils desservent. La question c’est le niveau d’opérationnalisation de la RP : local ou régional? La nouvelle loi prévoit le maintien des réseaux locaux de services existants et l’intégration de ceux-ci au réseau territorial de services. Comment articuler le maintien et l’intégration sauf à Laval dont le territoire du CIUSSS est exactement le même que l’ancien CSSS? Partout ailleurs, les voies de passage pour garder et développer l’ancrage local du réseau de la santé et des services sociaux sont à mettre en place dans un contexte organisationnel qui ne le favorise pas. Pourtant, dans la plupart des autres champs de l’action gouvernementale, le palier régional est désinvesti au profit du palier territorial local (MRC et municipalités). Les directions régionales de plusieurs ministères ont été abolies de même que les CRÉ. Le nouveau pacte fiscal et la décentralisation promise ont déjà des effets de restructuration de l’action collective concertée autour des territoires locaux. Le MSSS va à contre-courant de cette tendance internationale ce qui contribue à rendre incohérente l’action publique au Québec. Il m’arrive de penser que derrière cette incohérence apparente, il y a une volonté de fragmenter et de sectoriser l’action publique qui ne peut qu’affaiblir le rôle et l’efficacité de l’État.

Ce sont encore les communautés locales qui devront composer avec cette incohérence et mettre en place des mécanismes de coordination et d’intégration des interventions publiques entre elles et avec les diverses initiatives (communautaires, philanthropiques, etc.) pour faire avancer le développement collectif. Les CISSS/CIUSSS devront y contribuer car on y retrouve la moitié des ressources publiques du Québec et une expertise de 40 ans en organisation communautaire et en développement des communautés.


[1] Site du Ministère de la Santé et des services sociaux – Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales

[2] Idem

[3] Lévesque, B. (2015). Le modèle québécois, à la suite de la politique d’austérité: conséquences pour l’économie sociale et la société civile?, Communication au colloque du CRISES: L’innovation sociale en contexte d’austérité, Congrès de l’ACFAS, Rimouski, le 26 mai 2015

 

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Denis Bourque
Denis Bourque

Denis Bourque est professeur titulaire au Département de travail social de l’Université du Québec en Outaouais. Il est également titulaire de la Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire. Il a été organisateur communautaire au CLSC Seigneurie-de-Beauharnois de 1975 à 1990 et coordonnateur des services à la communauté au CLSC Jean-Olivier-Chénier de 1990 à 2002. Ses travaux de recherches et publications concernent l’organisation communautaire, le développement des communautés et le partenariat entre organismes communautaires et établissements publics. Il a publié en 2008 un ouvrage aux Presses de l’Université du Québec dont le titre est : Concertation et partenariat : entre levier et piège du développement des communautés. Il a cosigné avec René Lachapelle en 2010 un ouvrage aux Presses de l’Université du Québec dont le titre est : Service public, participation et citoyenneté, L’organisation communautaire en CSSS.